TDAH inatento. Un reto diagnóstico

Dr. Javier Royo Moya Psiquiatra Infantil. Hospital de Día Infanto-Juvenil. Servicio Navarro de Salud

Niña de 10 años, remitida a su pediatra a petición del colegio por fracaso escolar. Se trata de una niña con buena capacidad intelectual que, aunque no le gusta el estudio, se implica trabajando en los deberes escolares. Su pediatra, tras comprobar que no es una niña especialmente inquieta ni tampoco impulsiva, descarta un trastorno por déficit de atención/ hiperactividad. Es remitida a Psiquiatría para valoración de posibles problemas emocionales que justifiquen el que no rinda en el colegio y se quede ”bloqueada” en los exámenes (sus padres creen que sabe bastante más que lo que luego realmente rinde en los exámenes).

Nunca ha presentado un comportamiento hiperactivo ni han existido dificultades a la hora de obedecer las normas ni en casa ni en el colegio; la única que queja de sus padres es “lo distraída que es” (no se concentra, le mandas a hacer un recado y se entretiene en cien mil cosas sin llegar a hacerlo, desorganizada, pierde cosas, etc.). La consideran una niña feliz, aunque comentan que sus dificultades escolares hacen que a veces se entristezca.

En consulta se muestra tranquila, atenta, permanece sentada toda la consulta. No refiere tristeza, siendo el contacto en todo momento adecuado. No se objetivan dificultades en la empatía ni otras alteraciones psicopatológicas.

En cuanto a la situación escolar, sus profesores informan que no existe ningún problema de comportamiento en clase.

Es una niña que no da problemas,”pasa desapercibida”. Es muy despistada, se le olvidan los libros en clase y hasta la agenda. En los 2 últimos años (3o y 4o de Escolarización Primaria) el rendimiento académico es bajo, y este último trimestre ha suspendido 2 asignaturas. Su autoestima es baja, siempre refiere que no se siente capaz de estudiar como sus compañeros y que le supone mucho esfuerzo. Ante esta situación el orientador escolar le administró una prueba para medir su capacidad intelectual, obteniendo un resultado normal (CI: 105, sin que hubiera diferencias significativas en las subpruebas que componen el test WISCIV, Escala de Inteligencia Wechsler para niños). La impresión del profesorado era Dr. Javier Royo Moya: “La impresión del profesorado era que “podía hacer más de lo que hacía, algo vaga y siempre en la luna, se distrae con cualquier cosa”.

No tiene problemas de relación con sus compañeros, no habiendo sido nunca una niña rechazada ni tampoco una niña popular.

Por lo que se refiere a su historia personal, no hubo problemas perinatales, su longitud y peso al nacimiento fueron también normales. Neurodesarrollo normal. A los 7-8 años de edad comenzó con algún tic de frunción ocular y al poco tiempo se asociaron tics de movimiento de cuello. En poco más de un año sus tics cesaron sin que se produjera ninguna intervención terapéutica sobre ellos. No ha presentado nunca tics fonatorios. No existen antecedentes médicos de interés.

Su familia, constituida por sus padres y un hermano dos años mayor que ella, es de clase socieconómica media, presentando unas características adecuadas con respecto al funcionamiento familiar. No existen antecedentes familiares psiquiátricos significativos.

Cuando tratamos de entender que le pasa a esta niña, lo más notorio es el fracaso escolar, de hecho éste es el motivo inicial de la consulta. Son múltiples las causas del fracaso escolar, entre ellas, sin lugar a dudas, la falta de estudio es la más frecuente; otras veces el pobre rendimiento académico tiene que ver con las dificultades relacionadas con una capacidad intelectual más limitada. Como podemos apreciar en la historia clínica no se trata de una niña que no estudie (de hecho, aunque no le gusta, se implica realmente en los deberes escolares) y tampoco son problemas en su capacidad intelectual lo que determina un fracaso escolar en esta etapa de escolarización primaria (capacidad intelectual testada como normal y sin diferencias en las diversas subpruebas).

Si seguimos desgranando el caso clínico, tanto la información de los padres como la propia información escolar alude a problemas en su capacidad atencional. Sus padres insisten en lo distraída que es, no sólo en la escuela (distraída, olvidos de su agenda, siempre en la luna…) sino también fuera del ámbito escolar (no se concentra, pierde cosas, etc.). No parece tampoco que estas dificultades atencionales tengan que ver con un carácter oposicionista (tanto los padres como los profesores insisten en que es una niña obediente y sin problemas en su comportamiento). Así pues se trata de una niña con importantes dificultades atencionales que aparecen tanto en casa como en el colegio, sin que estas dificultades atencionales puedan ser explicadas por una falta de voluntad en el estudio ni por un problema en su capacidad intelectual. Además estas dificultades atencionales no se acompañan de síntomas de hiperactividad motora ni de impulsividad elevada. Ni los padres ni profesores, ni la entrevista directa con la niña nos sugieren la existencia de síntomas depresivos ni ansiosos. Efectivamente los problemas escolares la entristecen, pero no presenta síntomas depresivos ni está irritable, ni ha habido oscilaciones en el apetito y/o sueño que nos hagan considerar la existencia de un episodio depresivo. Por lo que se refiere a su desarrollo personal lo único llamativo es la existencia previa de tics motores simples que cedieron sin tratamiento alguno.

Imaginemos por un momento a esta misma niña con las dificultades descritas, pero que además fuera muy inquieta y marcadamente impulsiva, con constantes notas de sus profesores acerca de los problemas que tiene en el colegio por su comportamiento hiperactivo y por su precipitación. La existencia de síntomas atencionales junto con la presencia de síntomas de hiperactividad e impulsividad nos harían pensar rápidamente en un trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH). ¿Por qué nos cuesta tanto considerar el diagnóstico cuando únicamente se presentan síntomas atencionales? Probablemente la respuesta está en el énfasis que han recibido los síntomas de hiperactividad motora y de impulsividad en el concepto del TDAH.

Durante décadas, el síndrome que ahora conocemos como TDAH se veía simplemente como un trastorno de la conducta en la infancia que se caracteriza por intranquilidad e impulsividad crónicas y por incapacidad para quedarse quieto. A finales de los años setenta se sabía que los niños hiperactivos también tenían problemas significativos y crónicos para prestar atención a las tareas o escuchar a sus profesores. Este descubrimiento hizo que en 1980 se cambiara su nombre de “trastorno hipercinético” a “trastorno por déficit de atención” y que se reconociera que algunos niños padecen problemas crónicos de falta de atención sin ninguna hiperactividad significativa. Ese cambio, que implicaba pasar de un enfoque exclusivo en la hiperactividad y la conducta impulsiva a un enfoque en la falta de atención como el principal problema del trastorno fue el primer cambio paradigmático para entender este síndrome.

El manual DSM-IV de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) define un subtipo combinado (TDAH-C) cuando se cumplen de manera conjunta los criterios para déficit de atención y para hiperactividad-impulsividad, un subtipo “con predominio del déficit de atención” (TDAH-DA) y un subtipo “hiperactivoimpulsivo” (TDAH-HI) cuando sólo se cumplen por separado los criterios completos para déficit de atención y para hiperactividad-impulsividad respectivamente. En niños el tipo combinado es el más frecuente (80%) y luego el tipo inatento (17 %). En niñas también el tipo combinado es el más frecuente, aunque menos que en niños (60%), siendo el tipo inatento más frecuente que en niños (30%).

Para hacer el diagnóstico no solamente se requiere la presencia de suficientes síntomas de forma persistente, sino que tienen que estar presentes en más de un ambiente de la vida del niño (casa, colegio, con amigos…) y además crear problemas importantes en el funcionamiento diario. El diagnóstico debe basarse en la información obtenida a través de la entrevista con padres, niño y profesores.

Por lo que se refiere al tratamiento del TDAH con predominio del déficit de atención no es diferente del tratamiento habitual para TDAH. El tratamiento farmacológico de elección siguen siendo los estimulantes (metilfenidato), fundamentalmente en las fórmulas de liberación prolongada. Se ha postulado que este subgrupo de TDAH responde a dosis algo menores de metilfenidato que el subtipo combinado, aunque en cualquier caso la dosis debe ser ajustada de acuerdo con la respuesta obtenida, a través de la información escolar y de los padres. Indudablemente la psicoeducación (explicar en qué consiste el trastorno) a los padres, al niño (de acuerdo con su edad evolutiva) y a los profesores, así como el desarrollo de estrategias pedagógicas redundarán en beneficio del niño.